Ako sa ICP diagnostikuje a ako sa lieči?
Intrahepatálna cholestáza tehotenstva (ICP) je druhou najčastejšou príčinou žltačky počas tehotenstva. Môže sa to tiež nazvať cholestáza v pôrodníctve. Tento stav zahŕňa nahromadenie žlčových kyselín v krvnom riečisku a koži, čo spôsobuje intenzívne svrbenie. Predpokladá sa, že je spôsobená kombináciou hormonálnych, genetických a environmentálnych faktorov a zvyčajne sa vyskytuje v treťom trimestri tehotenstva.
převládání
Prevalencia ICP sa v jednotlivých krajinách výrazne líši. V Spojených štátoch, vo Švajčiarsku a Francúzsku sa ICP vyskytuje približne u 1 zo 100 až 1 z 1000 tehotenstiev. Je to však oveľa bežnejšie medzi ľuďmi s určitým etnickým pôvodom. V celkovej populácii v Čile je výskyt 16 percent, ale medzi inžinci Aracucanos dosahuje až 28 percent. Menej časté ako v Čile, tento stav je bežnejší v južnej Ázii, v iných častiach Južnej Ameriky a škandinávskych krajinách ako v Spojených štátoch.
vzhľad
Najčastejším príznakom intrahepatálnej cholestázy tehotenstva je svrbenie, ktoré sa typicky objavuje v treťom trimestri tehotenstva. Svrbenie, ktoré je zvyčajne ťažké a najhoršie v noci, zvyčajne začína na dlaniach a chodidlách a potom sa rozšíri do zvyšku tela. Vyrážka ICP je spôsobená poškriabaním intenzívne svrbiacej kože.
Žltačka, žltej farby na koži a bielom očí sa vyskytuje u 10 až 15 percent žien s ochorením.
Vyrážka sa najčastejšie objavuje dva až štyri týždne po začiatku svrbenia. Po pôrode sa svrbenie a žltačka spontánne vyriešia.
Potom, čo žena vyvinula ICP v jednom tehotenstve, pravdepodobnosť, že sa objaví v nasledujúcich tehotenstvách, je 45 až 70 percent.
Súvisiace príznaky a príznaky
Okrem závažného svrbenia môžu príznaky a príznaky intrahepatálnej cholestázy tehotenstva zahŕňať:
- žltačka
- Vyrážka v dôsledku poškriabania (excoriations)
- Strata chuti do jedla (anorexia)
- únava
- Svetlé a mastné stolice, ktoré plávajú (steatorrhea)
- Tmavý moč
- Bolesť v pravom hornom kvadrante a strednej oblasti brucha
- depresie
- nevoľnosť
príčiny
Intrahepatálna cholestáza tehotenstva sa považuje za výsledok kombinácie hormonálnych, environmentálnych a genetických príčin.
Hormonálne sú vysoké hladiny estrogénu spojené s tehotenstvom jednou z dôležitých príčin. Intrahepatálna cholestáza tehotenstva je spôsobená poškodením sekrécie žlče v pečeni. Hormóny produkované v tehotenstve ovplyvňujú žlčník (napr. Riziko žlčových kameňov sa zvyšuje v dôsledku tehotenstva.) Funkcia žlčníka má slúžiť ako sklad na žlč, ktorý sa produkuje v pečeni. Chlór sa zasa používa na rozpad tukov v zažívacom trakte. Keď je žlčové potrubie zablokované, žlčové kyseliny sa vracajú do pečene. Keď sa hladina žlče v pečeni zvyšuje, pretečie do krvného obehu. Práve tieto žlčové kyseliny vstupujú do krvného obehu a sú usadené v koži, ktoré spôsobujú intenzívne svrbenie. Estrogén interferuje s klírensom žlče z pečene a progesterón interferuje s klírensom estrogénu z pečene.
Hormónne hladiny, ako napríklad estrogén a progesterón, sú počas tehotenstva približne 1000-krát vyššie ako v prípade, keď žena nie je tehotná.
Genetické príčiny zohrávajú úlohu a choroba bežne prebieha v rodinách. Niektoré génové mutácie sú tiež spojené so zvýšeným rizikom. Zdá sa, že asi 15 percent žien s ICP má mutáciu (v skutočnosti niekoľko rôznych mutácií) v viazacej kazete adenozín trifosfátu, podrodiny B, člena 4 (ABCB4 / abcb4) gén (tiež nazývaný multirezistentný proteín 3 (MDR3)).
Zdá sa, že aj environmentálne faktory majú určitú úlohu, pričom podmienka je bežnejšia v zime a súvisí aj s nedostatkom minerálneho selénu.
Rizikové faktory
Existuje niekoľko podmienok, ktoré zvyšujú riziko rozvoja ICP. Je dôležité poznamenať, že to nie sú nevyhnutne príčiny, ale len spojené s vyšším rizikom, že podmienka nastane. Niektoré rizikové faktory zahŕňajú:
- Osobná anamnéza ICP (ako už bolo uvedené, stav sa opakuje v nasledujúcich tehotenstvách približne polovicu času)
- Rodinná anamnéza ICP (ženy, ktoré majú matku alebo sestru, ktorá má ICP, sú vystavené väčšiemu riziku vzniku tohto ochorenia
- Rodinná anamnéza vývoja žlčových kameňov pri užívaní perorálnej antikoncepcie
- Etnické pozadie - Ako už bolo uvedené vyššie, stav je oveľa bežnejší v niektorých častiach sveta, napríklad v Čile
- Starší vek matky
- Viacnásobné (viac detí)
- Viacnásobné dávky - ICP je zhruba päťkrát častejšie u dvojčatá ako u jediných tehotenských tehotenstiev
- Predchádzajúca anamnéza užívania orálnej antikoncepcie
- Ženy, ktoré majú citlivosť na estrogén (napríklad u tých, ktorí mali problémy s užívaním perorálnej antikoncepcie v minulosti), sa zdajú byť vystavení zvýšenému riziku
- ICP je bežnejší v zimných mesiacoch
diagnóza
Diagnóza ICP je zvyčajne založená na starostlivej anamnéze a fyzickej a krvných testoch s vyššou hladinou žlčových solí a niektorých pečeňových enzýmov (testy pečeňových funkcií). Prítomnosť svrbenia bez primárnej vyrážky tiež pomáha potvrdiť diagnózu. Biopsia pečene alebo ultrazvuk sú zriedka potrebné na stanovenie diagnózy. Celkovo ICP je v prvom rade diagnózou vylúčenia (okrem iných možných príčin žltačky a svrbenia počas tehotenstva).
Pri pohľade na špecifické laboratórne testy sú sérové žlčové kyseliny často väčšie ako 10 (a môžu dosahovať až 40). Skúšky funkcie pečene sú zvyčajne výrazne zvýšené. Sérový bilirubín je obvykle zvýšený, ale často menej ako päť. Laboratóriá môžu tiež vykazovať zvýšenú hladinu kyseliny cholovej, kyseliny chenoeoxycholovej a alkalickej fosfatázy.
Ďalšie príčiny žltačky v tehotenstve
ICP je do značnej miery vylúčená z diagnózy - čo znamená, že diagnóza je čiastočne vylúčená z iných možných príčin žltačky a svrbenia. Niektoré stavy, ktoré môžu napodobňovať niektoré príznaky ICP, zahŕňajú:
- Akútne tukové pečeňové tehotenstvo
- Syndróm HEELP a preeklamptické ochorenie pečene
- Ďalšie kožné ochorenia tehotenstva (ktoré môžu spôsobiť vyrážku a svrbenie, ale nie abnormálne pečeňové testy alebo žltačku)
- žlčové kamene
- Stavy pečene súvisiace s graviditou, vrátane vírusovej hepatitídy, autoimunitnej hepatitídy a chronického ochorenia pečene.
Komplikácie pre matku
Komplikácie ICP, s výnimkou svrbenia, ktoré môžu byť veľmi závažné, sú zvyčajne oveľa menej závažné pre dieťa ako matka. Infekcie močových ciest sú bežnejšie u žien s ICP ako neovplyvnené tehotné ženy. Okrem toho môže dôjsť k nedostatku vitamínu K po predĺženom priebehu ICP, čo môže následne viesť k problémom s krvácaním.
Komplikácie pre dieťa
ICP môže byť pre dieťa veľmi závažné, čo má za následok predčasné doručenie a vnútromaternicovú smrť (mŕtve deti). Našťastie novšie liečby matiek s ICP a starostlivejšie sledovanie detí má za následok oveľa menej komplikácií pre dieťa ako v minulosti.
Pečeň zdravého plodu má obmedzenú schopnosť odstrániť žlčové kyseliny z krvi. Plod sa zvyčajne musí spoľahnúť na materskú pečeň, aby túto funkciu vykonal. Preto zvýšené hladiny materskej žlče spôsobujú stres vo fetálnej pečeni. Riadenie týchto rizík je uvedené nižšie.
Intrahepatálna cholestáza tehotenstva zvyšuje riziko dieťaťa pri farbení mekónom počas doručenia, predčasného pôrodu a intrauterinnej smrti . Ženy s ICP by sa mali starostlivo sledovať a vážne by sa malo venovať indukcii práce, akonáhle sa potvrdí dospelosť plodu.
liečba
Vzhľadom na možné komplikácie pre dieťa by liečba ICP mala začať okamžite po diagnostikovaní ochorenia. Metódy liečby zahŕňajú tak tie, ktoré sú navrhnuté tak, aby eliminovali žlčové kyseliny a podporné metódy na kontrolu symptómov. Okrem toho je dôležité dôkladné monitorovanie dieťaťa.
Súčasná najlepšia liečba a "štandard starostlivosti" o intrahepatálnu cholestázu tehotenstva je kyselina ursodeoxycholová alebo UDCA . Tento liek sa zvyčajne začne ihneď a pokračuje v dodávke. Na rozdiel od predchádzajúcej liečby sa zdá, že UDCS výrazne zlepšuje výsledky pre matku aj dieťa s ICP. Nie je presne isté, ako tento liek funguje.
S použitím UDCA sa svrbenie zlepšuje u troch zo štyroch žien a môže viesť k úplnému zmiznutiu stavu až o 25 percent. Keďže matky sú často oveľa viac znepokojené ich dieťaťom ako sami, výsledky s použitím tejto liečby môžu byť upokojujúce. Tehotné ženy liečené UDCA majú menej predčasných pôrodov , u detí je menej pravdepodobné, že utrpia syndróm fetálneho tiesne alebo respiračnú tiesňu a je menej pravdepodobné, že budú vyžadovať vstup na jednotku intenzívnej starostlivosti o novorodencov. Deti, ktorých matky boli liečené UDCA, majú sklon sa narodiť neskôr - v pokročilejšom tehotenstve ako deti, ktoré majú matky, ktoré nie sú liečené.
Ďalšie lieky, ktoré boli použité z dôvodu ich účinkov na sekréciu žlče, aj keď sú menej účinné, zahŕňajú S-adenosylmethionín (SAMe) a cholestyramín. Zdá sa, že najmä cholestyramín nemá účinnosť a môže tiež zhoršiť nízke hladiny vitamínu K, ktoré sa bežne vyskytujú. Vysoké dávky perorálnych steroidov, ako je dexametazón, môžu byť tiež možnou liečbou ICP.
Svrbenie ICP môže byť liečené zmäkčujúcimi látkami, antihistaminikami, upokojujúcimi kúpeľmi, primrosovým olejom a prostriedkami proti svrbeniu, ako je Sarna. Tu je niekoľko tipov, ako zastaviť svrbenie, ale tí, ktorí sa nedokážu vyrovnať s poruchou, by si mali uvedomiť, že svrbenie, ktoré je výsledkom tejto choroby, nie je bežným svrbením. Niektorí ľudia povedali, že by sa radšej vyrovnávali s bolesťou ako s týmto typom svrbenia a niektorí ľudia dokonca mali samovražedné myšlienky. Ak sa vaša milovaná vyrovná s ICP, podporte ju akýmkoľvek spôsobom.
Riadenie tehotenstva
Najdôležitejšou súčasťou riadenia dieťaťa, ktorého matka má ICP, je plánovať doručenie ihneď ako je zdokumentovaná splatnosť plodových plúc. Historicky sa táto doba považovala za 37 týždňov, ale s dostupnosťou UDCA sa ukázalo, že niektoré tehotenstvá mohli pokračovať dlhšie.
Pred doručením sa odporúča, aby matky vykonali dvakrát týždenné plodové testy bez stresu . Počuť o riziku mŕtvo narodených detí môže byť úplne úzkosť, čo vyvoláva problémy, ktoré ženy dokážu zvládnuť. Našťastie môžu ubezpečiť sa o tom, že smrť plodu súvisiaca s ICP je zriedkavá pred 36 týždňom tehotenstva.
V niektorých štúdiách bol výskyt farbenia mekónom počas dodávky zvýšený, takže doručenie by malo prebiehať v prostredí, v ktorom má pôrodník ľahký prístup k akýmkoľvek potrebám, ktoré môže potrebovať na zabránenie aspirácie (dieťa nechá inhalovať mekónium), čo môže spôsobiť syndróm aspirácie mekóniu.
ICP a hepatitída C
Vedci si nie sú istí presným významom, ale ženy s chronickými infekciami spôsobenými hepatitídou C majú väčšiu pravdepodobnosť vývoja ICP a u žien, u ktorých sa vyskytla ICP, je pravdepodobnejšie, že majú chronické infekcie hepatitídou C. Tí, ktorí majú skúsenosti s ICP, si môžu želať hovoriť so svojimi lekármi o skríningu hepatitídy C.
Život s ICP
Ak ste boli diagnostikovaní s ICP, pravdepodobne ste sa vystrašili - a to ako pre seba, tak aj pre vaše dieťa. Našťastie, liečba tohto stavu sa dramaticky zlepšila a znížila sa riziko pre matku i dieťa. Navyše starostlivé sledovanie detí znížilo riziko srdcervaschopných komplikácií, akými sú mŕtve deti, pričom štúdia v roku 2016 nezistila žiadne mŕtve narodenie medzi skupinou žien, ktoré boli po ich diagnostikovaní liečené a starostlivo sledované.
Liečba tiež umožňuje oddialiť doručenie, kým dieťa s väčšou pravdepodobnosťou dospel do bodu, v ktorom nie je problémom dýchacie ťažkosti.
Napriek tomu majte na pamäti, že akákoľvek komplikácia tehotenstva je traumatické. Požiadajte o pomoc a prijímajte ju. Niektorí ľudia považujú za užitočné pristupovať k podporným skupinám a porozprávať sa s inými ženami, ktoré s touto chorobou žili. Slovo opatrnosti je v poriadku, ak to urobíte, však. Veľká časť nedávnych úspechov a pokrokov v liečbe je veľmi nedávna - a tie, s ktorými sa môžete rozprávať s tým, kto sa s touto chorobou vyrovnal už pred takmer rokmi, sa možno stretli s veľmi odlišnými výsledkami.
zdroj:
Bacq, T., le Besco, M., Lecuyer, A., Gendrot, C., Potin, J., Andres, C. a A. Aubourg. Liečba ursodeoxycholovej kyseliny pri intrahepatálnej cholestáze gravidity: výsledky v reálnych podmienkach a faktoch predpovedajúcich odpoveď na liečbu. Tráviaci a pečeňový ochorenie . 2016 20. 10. (Epub pred tlačou).
Dixon, P. a C. Williamson. Patofyziológia intrahepatálnej cholestázy tehotenstva. Klinický výskum v oblasti hepatológie a gastroenterológie . 2016, 40 (2): 141-53.
Kong, X., Kong, Y., Zhang, F., Wang, T. a J. Yan. Hodnotenie účinnosti a bezpečnosti ursodeoxycholovej kyseliny pri liečbe intrahepatálnej cholestázy tehotenstva: metaanalýza (štúdia spĺňajúca prisma). Medicína (Baltimore) . 2016, 95 (40): e4949.
Tran, T., Ahn, J. a N. Reau. ACG Klinické usmernenie: Ochorenie pečene a tehotenstvo. American Journal of Gastroenterology . 2016. 111 (2): 176-94.
Wijarnpreecha, K., Thongprayoon, C., Sanguankeo, A., Upala, S., Ungprasert, P. a W. Cheungprasitporn. Infekcia hepatitídy C a intrahepatická cholestáza tehotenstva: Systematický prehľad a metaanalýza. Klinický výskum v oblasti hepatológie a gastrenológie . 201 16. augusta (Epub pred tlačou).